Gewappnet für die Wirtschaftlichkeitsprüfung

Gewappnet für die Wirtschaftlichkeitsprüfung

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In die Wirtschaftlichkeitsprüfung zu kommen, ist für fast jeden von Ihnen der pure Horror. Zu der Aufregung, mit der Frage nach dem hoffentlich positiven Ausgang kommt dann auch noch der Aufwand, die Fälle zusammenzustellen.

Wenn es dann noch um 4- bis 5-stellige Beträge geht, geht es Ihnen einfach nur noch an die Nerven. Emsig wie die Bienen versuchen Sie, den Patienten zufrieden zu stellen und Ihrem Berufsethos nachzukommen – und dann sollen Sie auch noch Ihre geleistete Arbeit zurückzahlen?

Damit Sie zukünftig auf eine Prüfung vorbereitet sind, beschreibe ich Ihnen nun, was Sie konkret tun können, um Ihre Honorarerbringung zu rechtfertigen: 

Die Leistungserbringung:

In der Leistungserbringung ist eine gewisse Reihenfolge wichtig. Hier geht es um die Behandlungspyramide, die eine Reihenfolge und chronologische Abfolge der Leistungserbringung vorsieht. 

KONS/CHIR 1)

Die Erbringung der konservierenden und chirurgischen Leistungen:

Dazu gehören folgende Leistungen: Extraktionen, Füllungstherapie, Endodontologie

PAR Behandlung 2)

Die Behandlung von Paradontitis und dazugehörige Leistungsabfolgen: 

Die chronische Abfolge von: Befund/Vorbehandlung 1 + Röntgenstatus; Vorbehandlung 2; PA-Status, PAR Behandlung und Nachbehandlung

Zahnersatz 3)

Zahnersatz; Kronen, Brücken, Kombiarbeiten, Implantationen und alle zahnersetzenden Massnahmen

Diese 3 Beispiele zeigen die Anforderungen für das Wirtschaftlichkeitsgebot:

Die Dokumentation dient im Prinzip als Beweis für die a) notwendige Leistung und b) die erbrachte Leistung. Dies ist deutlich zu unterscheiden und damit für die Wirtschaftlichkeitsprüfung besonders relevant. Achten Sie besonders darauf, 

  1. a) einen genauen Befund auszuweisen, der eine Behandlung rechtfertigt und 
  2. b) die Behandlung so festzuhalten, dass die Therapie nachvollziehbar ist.
Folgende 3 Beispiele sind gerade für die Wirtschaftlichkeitsprüfung relevant:
Beispiel 1: PAR-Behandlung

Voraussetzungen:

  1. Befundaufnahme über den PSI = 3,5mm Taschentiefe
  2. Röntgenstatus, oder OPG = RI: Rechtfertigende Indikation wie zum Beispiel: Gingivitis; PAR – aufgrund PSI Taschentiefen Messung und Blutungsindex. Befund/Diagnose: Paradontitis marginalis profunda; Horizontaler und Vertikaler Knochenabbau; Knocheneinbrüche……
  3. PAR-Status; Heil- und Kostenplan mit folgender Dokumentation:
    1. Anamnese
    2. Datum
    3. Befund
    4. Diagnose
    5. Sondertiefen
    6. Rezessionen
    7. Furkationsabfall
    8. Zahnlockerung
  4. PAR-Vorbehandlungen
    1) PA Vorbehandlung zum Beispiel Zahnstein; Mu; sk
    2) PA Vorbehandlung; Mundhygieneaufklärung, Zahnreinigung
    3) PA Vorbehandlung; Kontrolle Übungserfolg; PA Antrag.
Wie Sie sich vor einer Wirtschaftlichkeitsprüfung schützen können
  • Sie wollen sich für die Zukunft sicher aufstellen und keine Rückzahlungen mehr leisten? 
  • Sie wollen, dass Ihre Mitarbeiter endlich lernen, zu dokumentieren wie es vorgeschrieben ist? 
  • Sie wollen bei anstehender Prüfung wissen, wie Sie gut argumentieren können und ggf. eine Rückzahlung noch abwenden können?
Fazit

Für den Fall einer Prüfung im Bereich der PAR-Fälle ist es wichtig, die Erkrankung anhand von Röntgenaufnahmen und die Behandlungsnotwendigkeit nachweisen zu können. Die Dokumentation ist hierfür auschlaggebend. Sie können so die Röntgenaufnahmen auf Anfrage vorzeigen.

Wichtiger Hinweis: Für alle Erkrankungen gilt für Sie das Wirtschaftlichkeitsgebot. Sie müssen deshalb einen Nachweis erbringen, der nachvollziehbar ist und die Erbringungsnotwendigkeit beweist.

Checkliste für die Dokumentation in der Patientenakte

Zwei Punkte sind für Sie in Bezug auf die vorbereitenden und prophylaktischen Faktoren wichtig, um einer Rückzahlung entgegenzuwirken. 

1. Die Dokumentation und deren Voraussetzungen

In folgender Liste habe ich für Sie die wichtigsten Punkte rund um die Dokumentation zusammengefasst: 

Was sind die Auswirkungen von fehlender Dokumentation?

  • Was nicht dokumentiert ist, wurde nicht durchgeführt!
  • Für eine rechtssichere Behandlung ist eine umfassende Dokumentation der Behandlungsdaten unabdingbar.
  • Wenn der Zahnarzt eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht in der Patientenakte dokumentiert hat, dann wird vermutet, dass er die Maßnahme nicht vorgenommen hat.

Was muss bei Karteikarteneinträgen beachtet werden?

  • Chronologische, leserliche Eintragung
  • Fachbegriffe und Kürzel müssen nicht erklärt werden
  • Fremde fachkundige Personen müssen anhand der Aufzeichnungen in der Lage sein, sich ein Bild über den Patienten, die Diagnose, die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen und deren Erfolg oder Nichterfolg zu machen.
  • Untersuchungsergebnisse / Diagnosen / Befunde (Röntgenbefund, Sensibilitätsprüfung)
  • Behandlungsdatum mit zeitlichem Ablauf/Behandlungsdauer
  • Behandlungsdaten (Zahn/Regio, Behandlungsart, Materialien, Medikamente)
  • Behandlungsschwierigkeiten

2. Die wirtschaftliche Erbringung der Leistungen

Dazu gehört zum Beispiel, dass Sie nicht bei jeder 01 automatisch eine Zahnsteinentfernung mit einer Mundschleimhautbehandlung abrechnen.

Was Sie stattdessen berechnen können und wie genau Sie dies dann dokumentieren sollten, damit Sie nichts zurückbezahlen müssen erfahren Sie unter folgendem Link.

Wichtiger Hinweis: Prüfen Sie die 100-Fall-Statistik auf Abweichungen. 

Um deutliche Abweichungen in der Erbringung anhand Ihrer Fallzahl festzustellen, prüfen Sie am besten regelmäßig Ihre 100-Fall-Statistik. Hier finden Sie eine prozentuale Angabe, wie Sie im Verhältnis zum Durchschnitt stehen. Die Leistungen, die vom Durschnitt abweichen, sind entweder mit einen + oder einem – gekennzeichnet.

Mein TippIhre KZV hat aktuelle Vergleichszahlen, die Sie vorher einpflegen müssen.

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